Asuhan Kebidanan pada Kehamilan Normal Trimester III

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY.W UMUR 31 TAHUN

G2P1A0Ah0 UK 34 MINGGU DENGAN KEHAMILAN NORMAL

DI RUMAH BERSALIN KASIH IBU

No. Register                                                    :  317

Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul            : 18 Mei 2015 / 09:00 WIB

Dirawat di ruang                                             : ruang periksa

I.         PENGKAJIAN DATA, Tanggal/Pukul : 18 Mei 2015 / 09:00 WIB Oleh : Bidan Ririn

A.      Biodata                      Ibu                                                   Suami

1.         Nama             : Ny. W                                               Astono

2.         Umur             : 31 Tahun                                           35 Tahun

3.         Agama           : Islam                                                 Islam

4.         Suku/bangsa  : Jawa/ Indonesia                                Jawa/ Indonesia

5.         Pendidikan    : SMK                                                 SMP

6.         Pekerjaan      : Staf notaris                                        Satpam

7.         Alamat          : Randu Kuning III                             Randu Kuning III

B.       Data Subjektif

1.         Alasan datang/dirawat

       Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilan

2.         Keluhan utama

              Tidakadakeluhan

3.         Riwayat menstruasi

Menarche      : 12 tahun                    Siklus              : 28 hari

Lama             : 6 hari                         Teratur             : teratur

Sifat darah    : encer                          Keluhan           : tidak ada keluhan

4.         Riwayat perkawinan

Status perkawinan    :sah                  Menikah ke     : 1

Lama                         :12 tahun         Usia menikah pertama kali: 19 tahun

5.         Riwayat obstetrik : G2  P1 A0 Ah1

Hamil ke	Persalinan							Nifas
	Tanggal	Umur kehamilan	Jenis persalinan	Penolong	Komplikasi	JK	BB lahir	Laktasi	Komplikasi
1	5-1-2006	37	Normal	Bidan	-	P	2500	lancar	-

6.         Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No	Jenis kontrasepsi	Pasang				Lepas
		tanggal	oleh	tempat	keluhan	tanggal	oleh	tempat	Alasan
1	Suntik	2006	Bidan	BPM	-				Ingin punya anak

7.         Riwayat Kehamilan Sekarang

a.  HPM :02-09-2015                                                           

b.  ANC pertama umur kehamilan    : 6³minggu

c.  Kunjungan ANC

Trimester I 

Frekuensi  : .2 kali

             Keluhan    :Mual

             Komplikasi:Tidakada

             Terapi       : B6, AsamFolat

             Trimester II

Frekuensi  : 4 kali

             Keluhan    : Tidak ada                 

             Komplikasi:Tidakada

             Terapi       : Tidakada

             Trimester III

 Frekuensi : 3 kali

             Keluhan    : Nyeri perut               

             Komplikasi:Tidakada

             Terapi       : PemberianKalsium

d.  Imunisasi TT : ............kali                       

TT 1 : tanggal                   (SD)

TT 2 : tanggal                   (SD)

TT 3 : tanggal                   (Caten)

TT 4 : tanggal                   (Sesudahmenikah)

TT 5 : tanggal                   (Hamil 1 )

e.  Pergerakan janin selama 24 jam(dalam sehari)

Ibu mengatakan ibu merasakan gerakan janin >10 kali/ 24 jam (sehari)

8.         Riwayat kesehatan

a.    Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)

-Ibumengatakantidaksedang/tidakpernahmenderitapenyakit yang menular, menurun, danmenahunseperti TBC, hepatitis B , DM ,stroke.

b.    Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)

-ibu mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular,menrun, dan menahun

c.    Riwayat keturunan kembar

-ibumengatakantidakmemilikiriwayatketurunankembar

d.   Riwayat operasi

-ibu mengatakan tidak memiliki riwayat operasi

e.    Riwayat alergi obat

-ibu mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat

9.         Pola pemenuhan kebutuhan

Sebelum hamil                                                          Saat hamil

a.    Nutrisi

Makan                                                                 

Frekuensi              : 3x/ha                                     3x/hari

Jenis                     : nasi, sayur,ikan                      nasi, sayur,ikan

Porsi                     : 1 piring                                  1 piring

Pantangan                        : tidak ada                               tidak ada

Keluhan                :tidak ada                                tidak ada

Minum

Frekuensi              : .5x/hari                                  7x/hari

Jenis                     : air putih                                 air putih, susu

Porsi                     : 1 gelas                                   1 gelas

Pantangan                        : tidak ada                               tidak ada

Keluhan                : tidak ada                               tidak ada

b.    Eliminasi

BAB                                                                    

Frekuensi              :1x/hari                                    1x/hari

Warna                   : kuning                                   kuning

Konsistensi           : encer                                      encer

Keluhan                :tidak ada                                tidak ada

BAK                                                                   

Frekuensi              :4x/hari                                    4x/hari

Warna                   : kuing jernih                           kuing jernih

Konsistensi           : cair                                        cair

Keluhan                :

c.    Istirahat

Tidur siang                                                          

Lama                    : .1 jam /hari                            1 jam/hari       

Keluhan                :  tidak ada                              tidak ada

Tidur malam                    

Lama                    : 6 jam /hari                             5 jam /hari      

Keluhan                : .tidak ada                              tidak ada

d.   Personal Hygiene

Mandi                   : 2 x/hari                                  2 x/hari                       

Ganti pakaian       : 2 x/hari                                  2x/hari

Gosok gigi            : 3 x/hari                                  3 x/hari                                   

Keramas               : 2 x/minggu                            2 x/minggu

e.    Pola seksualitas

Frekuensi              : 3 x/minggu                            1 x/minggu

Keluhan                :  tidak ada                              tidak ada

                       

f.     Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)

Ibumengatakantidakberaktivitasdiluarrumahlagikecualiarisandanmengerjakanpekerjaanrumahtangga

10.     Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)

             Ibu mengatakan tidak pernah mengosumsi sesuatu yang mengganggu kesehatannya

11.     Data psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga

Ibu mengatakan bahwa semua pihak senang dengan kehamilannya, ibu berencana merawat bayinya sendiri dibantu oleh keluarga,ibu mengatakan keadaan ekonomi cukup untuk persiapan persalinan

12.     Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, nifas)

Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang kehamilan, persalinan dan nifas karena ini merupakan kehamilan kedua ibu.

13.     Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)

Ibu mengatakan lingkungan sekitar rumah bersih dan ibu tidak memiliki hewan peliharaan apapun.

C.       Data Objektif

1.         Pemeriksaan umum

Keadaan umum         : baik  

Kesadaran                 : composmentis

Status emosional       : stabil

Tanda vital                :

Tekanan darah          : 120/80 mmHg           Nadi    : 81 x/menit

Pernafasan                : 20 x/menit                 Suhu    :37°C x/menit

BB                            : 84 kg                         TB       :161 cm

          

2.         Pemeriksaan Fisik

Kepala           : bentuk simetris, rambut hitam,dan tidak berbau

Wajah            : simetris,tidakoedema,cloasmagravidarum

Mata              : simetris,bersih,konjungtiva merah muda sklera putih

Hidung          : tidak ada polip,tidak ada infeksi,tidak ada serumen

Mulut            : bibirlembab,gigibersih,tidakadacaries,gusi tidak bengkak,lidahbersih

Telinga          : tidak ada tanda infeksi,tidak ada penyumbatan serumen,pendengaran aktif

Leher             : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,kelenjaran limfe,parotis dan tidak ada bendungan vena jugularis

Dada             : bentuk simetris,tidak ada retraksi dada

Payudara       : simetris ada hiper pigmentasi ,tidak ada massa,ada pembesaran puting menonjol,

Abdomen      : tidak ada luka operasi,tidak ada strie gravidarum,ada linea

Palpasi

Leopold I      : TFU pertengahanpusatdanpxterababulatlunaktidak melentingkemungkinanbokong

Leopold II    : bagiankananterabamemanjang,keras,kemungkinan  punggung.bagiankirikecil-kecilkemungkinanekstremitas            janin

Leopold III   : bagianterendahjaninbulat,keras,melentingkemungkinan      kepala

Leopold IV   : divergent

                     

Osborn test   : tidak di lakukan

Pemeriksaan Mc. Donald

TFU              : 27 cm                                                TBJ:  2480 gr 

Auskultasi

Djj                 : 144 x/menit

EkstremitasAtas        : simetris,tidak ada polidaktili,gerak aktif,tidak ada                          sianosis,tidak oedeme

Ekstremitas Bawah   : simetris,tidak polidaktili,gerak aktif,tidak                                        sianosis,tidak oedema

Genetalia luar            : tidak oedema,tidak ada pembesaran kelenjar                                   bartolini

Pemeriksaan panggul:tidak di lakukan

      

3.         Pemeriksaan penunjang        Tgl       : ....................... Pukul : .........WIB

4.         Data penunjang

Golongan darah AB

II.           INTERPRETASI DATA

A.    Diagnosa kebidanan

Ny.W umur 31 tahun G₂P₁A₀Ah₁ Uk 36 minggu dengan kehamilan normal

Data Dasar:

Data Subjektif:

-          umur ibu 31 tahun

-          ini kehamilan ke 2 dan tidak pernah keguguran

-          HPHT: 25-09-2014

Data Objektif:

-          keadaan umum: baik                     kesadaran: composmentis

-          vital sign:

                  Tekanan darah:120/80 mmHg

                  Nadi                : 81 x /menit

                  Nafas               : 20 x/menit

                  Suhu                :37^°C

-          Payudara         : simetris ada hiper pigmentasi ,tidak ada massa,ada                          pembesaran puting menonjol

-          Abdomen        : tidak ada luka operasi,tidak ada strie                                               gravidarum,ada linea

-    EkstremitasAtas     : simetris,tidak ada polidaktili,gerak                                                   aktif,tidak ada sianosis,tidak oedeme

-          Ekstremitas Bawah     : simetris,tidak polidaktili,gerak aktif,tidak                                        sianosis,tidak oedema

-          Genetalia luar  : tidak oedema,tidak ada pembesaran kelenjar                                   bartolini

-          Leopold:

Leopold I: TFU pertengahanpusatdanpx        DJJ:144x/menit

Leopold II: PUKI                                           TFU: 27 cm

Leopold III: kepala                                         TBJ:2480 gr

Leopold IV: divergent

B.     Masalah.

Data Dasar:

III.        IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL

Belum dapat di lakukan.

IV.        TINDAKAN SEGERA

A.       Mandiri

Belum dapat di lakukan

B.        Kolaborasi

Belum dapat di lakukan

C.        Merujuk

Belum dapat di lakukan

.

V.           PERENCANAAN        Tanggal : 18 mei 2015 Pukul :  09:08WIB

1.      Beritahuibukondisiibu dan janinnya

2.      Beritahuibuketidaknyamanantrimester II

3.      Beritahuibu tanda-tanda persalinan

4.      Beritahuibu Tablet Fe dan kalsium

5.      Anjurkanibuuntukkunjunganulang

6.      Beritahuibutentangpersiapanpersalinan

7.      Dokumentasikanhasiltindakan

VI.        PELAKSANAAN        Tanggal: 18 mei 2015 Pukul : 09 : 08 WIB

1.      Memberitahukanibukondisiibu dan janinnya

2.      Memberitahukanibuketidaknyamanantrimester III yang di rasakansekarang normal

3.  Memberitahukanibu tanda-tanda persalinanyaitukontraksiteraksiteratur, darahlendirkeluar air ketubanada

4.      Memberitahukanibu Tablet Fe dan kalsium

5.      Mengjurkanibuuntukkunjunganulang

6.      Memberitahukanibutentangpersiapanpersalinan

7.      Mendokumentasikanhasiltindakan

VII.     EVALUASI                  Tanggal : 18 mei 2015 Pukul : 09:15 WIB

1.      ibusenangkarenakeadaannyadanjaninnyasehat

2.      Ibusudahmengertibahwa yang di rasakanadalahtandaketidaknyamanan yang normal

3.      Ibumengertitanda-tandapersalinan

4.      Ibumengertiapa yang harusdipersiapkanuntukpersalinan

5.      Ibusudah di beri tablet fed an kalsium

6.      Ibubersedia dating  kunjunganulang

7.      Hasiltindakansudah di dokumentasikan

PembimbingInstitusi             PembimbingLahan                  Mahasiswa